Licio Livini (presidente Iom di Fermo)
Riceviamo dal dr. Licio Livini, presidente della sezione di Fermo dello Iom (Istituto Oncologico Marchigiano) e pubblichiamo:
«Il piano della Regione Marche per svuotare i Pronto Soccorso con le Case della Comunità. Rivoluzione o azzardo? Tredici ambulatori per i bisogni non differibili e telemedicina: luci e ombre del disegno regionale L’impostazione delineata dalla Regione Marche per la riorganizzazione delle Case della Comunità (CdC) e la gestione dei bisogni non differibili non solo è ipotizzabile, ma ricalca e sviluppa modelli già in sperimentazione avanzata in altre Regioni italiane, come i Cau – Centri di Assistenza e Urgenza in Emilia-Romagna o le Aft/Uccp in Toscana e Veneto.
Quadro normativo di riferimento. Inquadramento legislativo e vincoli nazionali
• DM 77/2022 (Regolamento per la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale): è la cornice fondamentale e prevede l’istituzione delle Case della Comunità (Hub e Spoke), degli Infermieri di Famiglia e Comunità (IFoC), delle Centrali Operative Territoriali (Cot) e del Numero Europeo Armonizzato 116117 per le cure non urgenti.
• PNRR – Missione 6: finanzia i muri, le dotazioni tecnologiche e la digitalizzazione (telemedicina) delle Case della Comunità, ponendo scadenze rigide al 2026.
• Accordi Collettivi Nazionali (Acn): della Medicina Generale e della Pediatria di Libera Scelta regolano i rapporti di lavoro convenzionati dei Medici di Medicina Generale (Mmg) e dei Pediatri (Pls). La partecipazione dei medici a turnazioni fisse o a nuovi modelli territoriali richiede accordi integrativi regionali (Air).
• Linee Guida Nazionali sul Triage Ospedaliero (Accordo Stato-Regioni 2019): definiscono i criteri di presa in carico e invio dei codici minori (bianchi e verdi) verso percorsi territoriali o a bassa intensità assistenziale.
Punti di forza del modello marchigiano
1. Decompressione reale dei Pronto Soccorso (PS)
I 13 Ambulatori per i Bisogni Non Differibili (aperti 8-20, 7 giorni su 7) intercettano l’utenza a bassa gravità (codici bianchi e verdi), che rappresenta oltre il 60-70% degli accessi in PS. Questo riduce il sovraffollamento (boarding e overcrowding) e protegge il personale dell’emergenza.
2. Superamento del “vicolo cieco” burocratico (Fast Track e Telemedicina)
Prevedere che questi ambulatori abbiano percorsi diagnostici diretti (fast track) con radiologia e specialistica evita che il paziente debba rimettersi in lista d’attesa ordinaria per una sospetta frattura minore o un esame di controllo, problema che spesso spinge i cittadini ad andare illegittimamente in PS.
3. Prossimità per le fragilità croniche (Oncologia e Pediatria di comunità)
• Oncologia territoriale: L’idea della Regione Marche di sviluppare l’Oncologia territoriale all’interno delle Case della Comunità tocca uno dei nodi cruciali del futuro del Servizio Sanitario Nazionale. La trasformazione del cancro da malattia acuta a patologia cronica (o a lungo decorso) rende l’ospedalo-centrismo non solo insostenibile per i bilanci e le liste d’attesa, ma disumano per i pazienti più fragili.
Per avere successo, però, la prossimità non deve fare rima con minor qualità. La Casa della Salute deve essere percepita come l’avamposto della Rete Oncologica, un luogo dove la tecnologia (cartella unica, telemedicina) e le competenze infermieristiche avanzate portano l’ospedale a casa del cittadino. In un modello di oncologia territoriale diffusa le Associazioni Onlus e gli Enti del Terzo Settore (Ets) non sarebbero una semplice “aggiunta di cortesia”, ma diverrebbero un pilastro strutturale. Se la Regione Marche riuscirà a stipulare accordi di programma chiari (patti di sussidiarietà), le onlus oncologiche diventeranno l’infrastruttura emotiva e relazionale della Casa della Salute e permetteranno di evitare che l’Oncologia territoriale sia solo un ambulatorio freddo con una siringa e un computer, trasformandola invece in un vero luogo di comunità accogliente, dove il paziente non si sente semplicemente “un malato cronico gestito a costi inferiori”, ma una persona curata nel suo contesto di vita.
• Pediatria: Offrire un punto di riferimento territoriale nei fine settimana riduce l’ansia genitoriale, principale causa di accessi inappropriati al PS pediatrico.
4. Uso integrato del 116117
Canalizzare la domanda attraverso un numero dedicato di orientamento evita l’auto-presentazione disordinata e guida il cittadino verso la struttura corretta.
Criticità e sfide strutturali
Nonostante la validità teorica, l’impianto affronta sfide strutturali complesse:
A. La carenza di personale (Il vero collo di bottiglia)
Chi coprirà i turni 8-20 (7 giorni su 7)? L’Italia, e le Marche non fanno eccezione, sconta una grave carenza di medici (sia di medicina generale che dell’emergenza-urgenza) e di infermieri. C’è il rischio che per coprire questi ambulatori si debba ricorrere a medici a gettone, specializzandi o sottrarre professionisti dalla Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica) o dall’organico ospedaliero, creando scoperture altrove.
B. La contrattualizzazione di medici di medicina generale e pediatri
I Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta sono liberi professionisti convenzionati, non dipendenti della Regione. Non possono essere obbligati per legge regionale a svolgere turni orari rigidi nelle Case della Comunità al di fuori di quanto stipulato negli Acn e nei tavoli sindacali regionali (AIR). Senza un accordo forte con i sindacati (Fimmg, Smi, Snami, Fimp), l’adesione rischia di essere a macchia di leopardo o su base volontaria.
C. La confusione nel cittadino e rischio “Doppione”
L’esperienza emiliano-romagnola con i CAU ha dimostrato che serve tempo affinché la popolazione distingua chiaramente tra emergenza (PS/112), bisogno urgente non vitale (Ambulatorio/116117) e patologia ordinaria (proprio MMG). Se la comunicazione non è perfetta, si rischia che i nuovi ambulatori diventino un secondo pronto soccorso informale.
D. La “specializzazione” delle Case della Comunità
Il DM 77/2022 immagina la Casa della Comunità come una struttura generalista, polivalente e globale. La scelta delle Marche di assegnare a talune strutture una vocazione prevalente (oncologica o pediatrica provinciale) è innovativa, ma rischia di creare disparità territoriali se i collegamenti tra Comuni montani/interni e queste sedi non sono ottimali e rischia di parcellizzare la presa in carico, che per sua natura deve restare olistica.
Conclusioni
L’impostazione del modello marchigiano, compatibile con la normativa, rappresenta una delle interpretazioni più avanzate del DM 77 e la transizione delineata dall’assessore Paolo Calcinaro risponde esattamente all’intento del Pnrr: smontare la centralità dell’ospedale per i bisogni a bassa complessità. Tuttavia, la riuscita non dipenderà dall’architettura organizzativa, ma dalla capacità della Regione di chiudere accordi economici e operativi soddisfacenti con i sindacati dei Mmg e Pls, garantire dotazioni infermieristiche adeguate (dove l’Infermiere di Famiglia e Comunità è il perno del funzionamento della CdC) e far funzionare realmente i software di telemedicina e i percorsi diagnostici veloci, per evitare che il cittadino, non trovando risposta rapida all’ambulatorio territoriale, decida comunque di andare al Pronto Soccorso».
